秦皇岛市城镇居民医疗保险 就医结算业务指南 一、城镇居民基本医疗保险基金的支付范围是什么? 城镇居民基本医疗保险基金用于支付参保居民住院、四种门诊大病(恶性肿瘤、白血病、重症尿毒症、器官移植)医疗费用和门诊医疗补助费用。 二、城镇居民市区就医定点医疗机构 秦皇岛市第一医院 黑龙江省第三医院秦皇岛分院 秦皇岛市耀华医院 秦皇岛市中西医骨科医院 中国人民解放军第281医院 秦皇岛港务集团有限公司港口医院 海军秦皇岛医院 秦皇岛市妇幼保健医院 秦皇岛市工人医院 秦皇岛市山海关人民医院 中铁山桥集团医院 秦皇岛市第一医院二分院 秦皇岛市精神卫生中心 秦皇岛市开发区医院 秦皇岛市骨科医院 秦皇岛市第二医院 秦皇岛市第三医院 秦皇岛市军工医院 秦皇岛市中医院 秦皇岛市肿瘤医院 秦皇岛市海港医院 秦皇岛市北戴河医院
三、参保居民如何就医结算? 1、定点医疗机构与医保中心城镇居民医保计算机系统联网前,参保居民发生的符合规定的医疗费用,须持有效材料到市医保中心办理结算。 2、定点医疗机构与医保中心城镇居民医保计算机系统联网后,参保居民因病需要就医时,须持本人医保卡在市劳动和社会保障部门公布的医疗保险定点医疗机构划卡结算。 3、与定点医疗机构联网前,住院医疗费用如何报销? 住院发生的医疗费用,须持以下原始材料(所有材料须加盖医院印章)到市医保中心结算:医疗保险卡、户口簿或身份证、住院收费收据、明细清单、诊断证明、住院病历复印件(内容包括住院病案首页、入院记录、 四、住院医疗费用的起付标准是多少? 参保居民每次住院需先负担一定额度的医疗费,即起付标准。 市内住院起付标准:一级定点医疗机构(含定点社区医疗服务机构)300元、二级定点医疗机构600元、三级定点医疗机构1000元; 异地住院起付标准:1000元; 五、城镇居民医疗保险最高支付限额是多少? 基本医疗保险每人每年最高支付限额为3万元,大额医疗补充保险每人每年最高支付限额为7万元,全年累计最高支付限额10万元。 六、参保居民住院医疗费用基本医疗保险基金的支付比例是多少? 市内住院医疗费用的支付比例为: 起付标准以上至10000元以内的医疗费用,医疗保险基金支付50%,个人自付50%; 10000元以上至20000元以内的医疗费用,医疗保险基金支付60%,个人自付40%; 20000元以上的医疗费用,医疗保险基金支付70%,个人自付30%; 七、参保居民如何办理转诊转院手续? 参保居民因病情需要转诊转院时,须由就诊定点医疗机构主治医师提出转诊转院意见,定点医疗机构医保办签章,经市医保中心审批后方可转院。
八、参保患者办理转院须提供什么手续? 参保患者市内转院须携带: 1、秦皇岛市基本医疗保险转诊转院审批表 2、病情诊断书 3、医疗保险卡 4、转出医院结算发票 必须当日办理转院方可有效。 九、住院患者出院后是否可以带药? 参保居民出院原则上不予带药,如必须带药品,应是与病情有关的继续治疗药品,并不得超出本次出院诊断范围。急性病带药量一般控制在7日内,领取《城镇居民基本医疗保险门诊大病医疗证》的参保居民,出院带药品必须是治疗所患大病的专用药品,不超过15天剂量。严禁带注射剂及与病情无关的药品。 十、长期(1年以上)在异地居住人员的医疗费用能否报销? 参保居民长期(1年以上)在异地居住的,必须办理异地就医结算审批手续,填写《长期异地居住人员就医结算审批表》可以选择两家异地医疗保险定点医疗机构就医,否则发生的医疗费用医保基金不予支付。每年12月份凭《审批表》、医保卡、异地住院收费收据、明细清单、诊断证明书和住院病历复印件(所有材料须加盖医院印章)到市医保中心办理结算。 十一、哪些医疗费用医疗保险基金不予支付? 1、在国外或港、澳、台地区治疗发生的医疗费用; 2、各种整容、美容、健美项目、矫形以及生理缺陷的手术、检查治疗、器具费,如:口吃、 鼾症、兔唇、近视、斜视矫正、义眼、义齿、义肢、助听器等康复性器具; 3、因打架斗殴、酗酒、吸毒、违法犯罪所发生医疗费用; 4、因意外伤害、交通事故、医疗事故、自杀、故意自伤、自残所发生医疗费用; 5、各种器官或组织移植的器官或组织源; 6、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等; 7、属于工伤保险(含职业病)或生育保险支付范围的,如:理疗、康复训练治疗费等; 8、按有关规定不予支付的其他情况。
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